Introduktion till ESD och EMR
EMR (Endoscopic Mucosal Resection) är en procedur som utförs under endoskopi för att avlägsna platta eller förhöjda lesioner, såsom mag-tarmcancer i tidigt stadium eller platta adenom. Detta uppnås genom att separera lesionen från dess inneboende skikt genom injektion och sug, skapa en pseudopolyp och sedan använda tekniker som snaring eller elektrokauteri. ESD (Endoscopic Submucosal Dissection), å andra sidan, är en teknik utvecklad baserad på EMR, som innebär att slemhinneskiktet helt avlägsnas under endoskopi. ESD används främst för cancer i mag-tarmkanalen och precancerösa lesioner i tidigt skede.
Historisk utveckling
Historien om endoskopisk tumörresektion kan spåras tillbaka till 1974 i Japan. Utvecklingen av endoskopisk tumörresektion härrörde från användningen av högfrekvent elektrisk ström för kolonpolypektomi. 1974 var Japan först med att använda endoskopisk polypektomi för att behandla pedunkulerad eller sittande tidig magcancer (EGC). År 1984 introducerades en teknik som kallas "strip biopsi", vilket är en form av EMR. Denna teknik använde ett dubbelkanalsendoskop och var relativt enkel att utföra samtidigt som den säkerställde en fullständig histopatologisk diagnos av det resekerade provet för att bedöma resektionens tillräcklighet. Proceduren involverade att injicera saltlösning under lesionens submucosa, lyfta lesionen med pincett och sedan skära bort den med en snara som fördes in genom den andra kanalen. Denna metod fick bred acceptans i Japan som en endoskopisk behandlingsstrategi för små EGC.
EMR med en genomskinlig mössa (EMRC) med hjälp av en genomskinlig mössa introducerades 1992 för resektion av tidig matstrupscancer och har gradvis tillämpats för att avlägsna tidig magcancer (EGC). Det karakteristiska kännetecknet för EMRC är placeringen av ett genomskinligt lock framför endoskoplinsen, med olika storlekar tillgängliga beroende på endoskopets diameter och lesionsstorlek. Efter submukosal injektion på lesionsstället placeras en specialdesignad halvmåneformad snara i skåran längst upp på den genomskinliga hatten. Genom att suga dras lesionen in i hatten och fångas upp och dras åt av snaran. Eftersom det elektriska snittet utförs från det submukosala lagret anses det vara säkert. EMR-L-tekniken använder en standard variceal ligator för att banda skadan, vilket gör att den liknar en polyp. Fördelarna med EMR-C och EMR-L är deras relativa enkelhet och användningen av ett vanligt endoskop utan behov av ytterligare hjälp. Dessa tekniker är dock inte lämpliga för fullständig resektion av lesioner större än 2 cm. Eftersom bitvisa resektioner hindrar patologer från att korrekt iscensätta och bedöma resektionens fullständighet, och medför en högre risk för återfall, har ytterligare metoder utvecklats för en bloc resektion av större lesioner.
Tekniken för endoskopisk submukosal dissektion (ESD), som innebär att man använder en förbättrad nålkniv under direkt visualisering av det submukosala lagret, introducerades först av National Cancer Center Hospital i Japan. Konceptet med ESD med hjälp av IT-kniven har sitt ursprung i de förbättringar som gjorts i endoskopisk resektion av tidig magcancer (ERHSE), som ursprungligen utfördes av kirurger men nu utfördes säkert och bekvämt av endoskopister. ESD erbjuder fördelar jämfört med standard endoskopisk mukosal resektion (EMR) eftersom det möjliggör en bloc resektion med ett enkanaligt endoskop, vilket resulterar i ett komplett prov. ESD gör det möjligt att ta bort större lesioner i ett stycke, vilket uppnår mer exakt histologisk stadieindelning och förhindrar återfall jämfört med vanliga EMR-metoder. Andra ESD-instrument har successivt dykt upp, som krokkniven, flexkniven och den genomskinliga hatten med liten kaliber. Trots de högre kompetenskraven och längre procedurtid har ESD blivit allmänt praktiserat och anses vara den föredragna metoden för en bloc resektion av större tidiga magcancerlesioner.
