San Diego – Även om mycket av ansträngningarna för kvalitetsförbättring inom endoskopi under det senaste decenniet eller så har fokuserat på koloskopi, kan det vara dags att vända uppmärksamheten mot övre endoskopi – specifikt för att minimera frekvensen av Barretts neoplasi efter endoskopi.
"Precis som tjocktarmsskador kan missas efter koloskopi, kan Barretts neoplasi missas efter övre endoskopi. Vi vet att dessa cancerformer och neoplasier missas vid indexendoskopin," berättade Prateek Sharma, MD, tillNyheter om gastroenterologi och endoskopi.
Under forskarkursen American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) vid 2022 Digestive Disease Week beskrev Dr. Sharma, en professor i medicin vid University of Kansas School of Medicine, i Kansas City, Barretts neoplasi (PEBN) efter endoskopi. varför det är viktigt, och åtgärder endoskopister kan vidta för att öka sin förmåga att upptäcka dessa ofta subtila lesioner.
"När patienter hänvisas till ett tertiärt center efter slumpmässig biopsi visar antingen höggradig neoplasi eller cancer, 75 procent eller mer av tiden ser endoskopisten en lesion som den första endoskopisten inte upptäckte", säger Nicholas J. Shaheen. MD, chef för avdelningen för gastroenterologi och hepatologi vid University of North Carolina vid Chapel Hill's School of Medicine. "Detta beror delvis på att den tertiära endoskopisten har en fördel - att veta att något hittades på en till synes slumpmässig biopsi. Men en del av det, utan tvekan, är att lesionen alltid fanns där och bara inte kändes igen," berättade Dr Shaheen.Nyheter om gastroenterologi och endoskopi. "Så vi vet att det här verkligen är ett problem."
Definiera PEBN, Etablering av kvalitetsmått
Definitionen av PEBN överensstämmer med den för kolorektal cancer efter koloskopi som fastställts av World Endoscopy Organization: en neoplastisk lesion upptäckt sex månader efter indexendoskopin.
"Detta kan bero på en mängd olika anledningar, inklusive att vara saknad," sa Dr Sharma.
I en metaanalys som undersökte frekvensen av PEBN efter en initial negativ endoskopi (som definierade en lesion som upptäcktes vid den första undersökningen eller inom sex månader som utbredd Barretts neoplasi, en lesion som upptäcktes mellan sju månader och tre år efter indexendoskopin som PEBN, och varje neoplasi som hittats 36 månader eller mer efter en negativ första undersökning som incident eller ny), fann forskare att den största kategorin är utbredd neoplasi (Endoskopi3 januari 2022. doi: 10.1055/a-1729-8066).
"Detta säger oss att den första endoskopin du gör på patienter med BE förmodligen är din mest kritiska endoskopi - det är där du kommer att upptäcka de flesta av dessa neoplastiska lesioner," sa Dr Sharma och noterade att andelen patienter som har neoplasi på deras indexendoskopi har ökat under de senaste 30 åren.
Han föreslog två kvalitetsmått för endoskopi hos patienter med BE. Den första är att spendera tillräckligt med tid på att leta efter lesioner. "Se till att du inte känner dig stolt över din 60-andra övre endoskopi, eftersom den övre endoskopin är lika viktig som en koloskopi." Det andra kvalitetsmåttet är att bedöma din upptäcktsfrekvens för höggradig dysplasi och cancer vid indexendoskopin för att vara säker på att du uppfyller nivåer som återspeglar en högkvalitativ undersökning. Enligt en metaanalys av den sammanslagna prevalensen av höggradig dysplasi (HGD) och esofagusadenokarcinom (EAC) vid indexendoskopi, är den upptäcktsfrekvensen cirka 7 procent, från 4 procent till 10 procent (Mage 2019;68[12]:2122-2128).
"Så, åtminstone på institutionsnivå, kan du använda detta för att se om du diagnostiserar tillräckligt höggradig dysplasi och cancer på din indexendoskopi," sa Dr Sharma.
Förbättrad igenkänning av Barretts neoplasi
Endoskopi av hög kvalitet innebär noggrann inspektion, adekvat provtagning och lämpligt erkännande, sade Dr. Sharma.
Hur mycket tid bör du lägga på den endoskopiska undersökningen? Ungefär en minut per centimeter av Barretts esofagus (BE), enligt en nyligen genomförd studie (Magtarm Endosc2012;76[3]:P531-P538). "Denna eleganta studie visade att ju mer tid du spenderar på att undersöka Barretts segment, desto mer sannolikt är det att du hittar HGD och EAC," sa Dr Sharma.
"Det är viktigt att träna dig själv och dina ögon", tillade han. "Att känna igen lesioner är nyckeln till att förbättra din upptäckshastighet för neoplasi."
Efter inspektion, följ Seattle-protokollet för adekvat provtagning. "Vad vi alltid saknar i Seattle-protokollet är att det inkluderar först målbiopsier, sedan de slumpmässiga biopsierna. Målbiopsierna är kritiska. Kom ihåg dictumet, "se mer, biopsi mindre" - för om du tittar mer kommer du att hitta målskadan," sa Dr. Sharma.
Också kritiskt är lämpligt erkännande av neoplasi, men detta kan vara knepigt (Figur). Virtuell kromoendoskopi smalbandsavbildning, blåljusavbildning och bildförbättrad i-SCAN (Pentax Medical) kan vara användbara verktyg, men en endoskopist behöver veta vad de letar efter, och detta kan kräva extra utbildning.
Skaffa färdigheter, hängivna experter
"Jag tror i allmänhet att förvärvet av endoskopiska färdigheter för den upptagna utövaren är något svårt. Lyckligtvis har organisationer försökt ett antal saker för att hjälpa endoskopister att skaffa sig färdigheter allt eftersom området har avancerat," sa Dr. Shaheen.
Som ett exempel har ASGE sina färdigheter, utbildning och omvärderingsprogram, livekurser med praktisk träning på deras anläggning i Downers Grove, Illinois. "Det finns ett test i slutet av varje kurs. Om du klarar det får du en certifikat som visar att du har fått avancerad utbildning inom det området," sa Dr Shaheen.
Specifikt för BE, det finns den internationella arbetsgruppen för klassificering av esofagit BORN (BE-relaterad neoplasi), ett webbaserat undervisningsverktyg för endoskopisk igenkänning av lesioner. Under 2019 publicerade Bergman et al forskning som visade att utbildningen avsevärt förbättrade allmänna endoskopisters "detektion och avgränsning av neoplastiska lesioner" (Gastroenterologi2019;156[5]:1299-1308).
I en randomiserad kontrollerad studie visade Dr Sharma och hans medutredare också förbättrad överensstämmelse med Seattles biopsiprotokoll och "kunskap om BE-detektion och bedömning" bland endoskopister som genomgick en pedagogisk intervention jämfört med de som inte fick denna utbildning (Gastrointest Endosc2022;95[2]:239-245).
Dr Shaheen erkände att även om tusentals gastroenterologer deltar i fortbildningsevenemang varje år för att förbättra sina färdigheter i praktiska kurser, är specialiserad utbildning inte obligatorisk, och dessa resurser är inte tillgängliga för alla. "Det finns bara så många timmar på en dag och så många saker du kan bli expert på," sa Dr Shaheen. "Men jag tror att vi har en möjlighet, när GI-grupper blir större i storlek, även i privata praktiker, att identifiera en eller två endoskopister som kan ägna sig åt att upprätthålla hög kompetens i att upptäcka Barretts neoplasi, precis som vi har experter på ERCP och EUS."
För versioner av de inkluderade bilderna som visar placeringen av BE-lesionerna, se "Upptäckte du Barretts neoplasi?" från vårt septembernummer.
— Monica J. Smith
Dr Sharma rapporterade ekonomiska relationer med Bausch, Boston Scientific, CDx, Cosmo, Docbot, Erbe USA, Fujifilm, Ironwood, Lumendi, Medtronic, Olympus och US Endoscopy. Han är medlem i Gastroenterology & Endoscopy News redaktionen. Dr. Shaheen rapporterade ekonomiska relationer med Aqua Medical, CDx, Cernostics, Cook, Exact Sciences, Interpace, Lucid, Medtronic, Pentax, Phathom och Steris.
